（已废止）淮北市人力资源和社会保障局关于印发淮北市工伤保险定点医疗（康复）机构、辅助器具配置机构管理办法的通知

 淮人社〔2012〕73号

市医疗工伤生育保险管理服务中心、各定点医疗（康复）机构、辅助器具配置机构，各用人单位：

现将《淮北市工伤保险定点医疗（康复）机构、辅助器具配置机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

淮北市人力资源和社会保障局   

 2012年11月12日       

（此件主动公开）

淮北市工伤保险定点医疗（康复）机构、

辅助器具配置机构管理办法

第一章  总 则

第一条  为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治，维护工伤职工的合法权益，根据《工伤保险条例》、《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》及《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》、《安徽省工伤职工辅助器具配置管理办法（试行）》、《安徽省工伤康复管理暂行办法》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于参加我市工伤保险的用人单位及其工伤职工、工伤保险经办机构、工伤保险定点医疗（康复）机构、定点辅助器具配置机构。

第二章  定点医疗管理

第三条  工伤（含职业病，下同）保险医疗实行定点医疗机构管理。

第四条  工伤保险协议医疗机构必须具备以下基本条件：

（一）经卫生及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》；

（二）遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（三）遵守国家和省、市物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策；

（四）具备二级以上（含二级）等级的综合医疗机构、大型厂（矿）配套医院、以及在工伤事故和职业病伤害救治方面有一定特色和优势的相关专科医院。

（五）遵守国家法律、法规。

第五条  符合并具备规定的条件，愿意承担工伤保险医疗服务事务的医疗机构，可向市人力资源和社会保障行政部门（以下简称人社部门）提出书面申请，并须提供以下申请材料：

（一）淮北市工伤保险定点医疗机构申请表；

（二）各项管理规章制度目录；

（三）提供以下材料的正本、副本原件及复印件：

1．医疗机构执业许可证及医疗机构等级批准文件；

2．事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照；

3．收费许可证及核定的床位收费标准；

4．科室设置材料及已开展的诊疗项目清单；

5．上年度医疗收支情况、门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次、门诊人次均费用、实际开放床位数、住院人次、平均住院费用等）的书面报告；

6．其他的相关材料。

第六条  市人社行政部门负责工伤保险定点医疗机构的资格审查和确定。定点工作按照受理申请、材料审核、现场复核、确认定点等程序进行。定点医疗机构名单向社会公布。

第七条  工伤保险经办机构与定点医疗机构实行协议管理。服务协议期限一般为1年，内容包括服务对象、服务范围、服务质量及解除协议条件、费用审核、费用结算办法等，明确双方的责任、权利和义务。

第八条  工伤保险定点医疗机构，应配备管理人员，积极配合工伤保险经办机构，共同做好定点医疗服务工作。

第三章  工伤治疗管理

第九条  职工发生工伤，情况紧急时可就近抢救，并自事故发生的48小时内报工伤保险经办机构备案。待伤情稳定后，用人单位应及时将受伤职工转入工伤保险定点医疗机构治疗。

长期驻外单位应选择一至二家当地县以上医院就诊，并报淮北市工伤保险经办机构备案。因工出差的职工发生工伤，可在当地抢救，并自事故发生的48小时内报淮北市工伤保险经办机构备案，待伤情稳定后转入淮北市工伤保险定点医疗机构治疗。

第十条  工伤职工需转诊到外地治疗的，由经办机构指定的三甲以上工伤保险医疗协议机构提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》，报经办机构批准（危、重病人可以先转诊后补办手续）。

工伤职工转诊、转院治疗，应转往三级以上综合医院或二级以上专科医院，否则，工伤保险基金不予支付相关费用。

第十一条  居住在统筹地区以外的工伤职工，经市劳动能力鉴定委员会鉴定或者经市劳动能力鉴定委员会委托居住地劳动能力鉴定委员会鉴定旧伤复发需要继续治疗的，工伤职工本人应在居住地选择一至二家县级以上工伤保险医疗协议机构或同级医疗机构进行治疗，填报《工伤职工异地居住就医申请表》并经过工伤保险经办机构批准。

第十二条  工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，由就诊的工伤保险医疗协议机构提出工伤复发的诊断意见，经工伤保险经办机构核准后到工伤保险定点医疗机构就医。

对旧伤复发有争议的，由淮北市劳动能力委员会确认。

第十三条  工伤职工符合出院条件的，工伤保险定点医疗机构应出具《淮北市工伤职工出院告知单》并及时办理出院手续，同时分别通知工伤职工所在单位、工伤职工本人及工伤保险经办机构。自《淮北市工伤职工出院告知单》明确出院之日的次日起发生的费用，工伤保险基金不予支付。工伤职工符合出院条件医疗机构不出具《淮北市工伤职工出院告知单》并继续治疗的费用由医疗机构承担。

第十四条  工伤职工在恢复期经确认需要进行工伤康复的，工伤救治医疗机构应及时将工伤职工转入工伤康复机构进行康复。拒不办理的，所发生的费用由工伤救治医疗机构承担。

第十五条  工伤保险定点医疗机构应严格执行工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准；积极配合工伤保险经办机构做好工伤医疗费用审核等工作，如实提供病历、处方、结算清单和诊断证明书等相关材料。

第十六条  定点医疗机构在工伤人员办理门诊挂号或住院登记手续时，应认真进行身份和就诊类别识别，就医过程中要严格鉴别工伤保险支付范围内的治疗、检查和用药等相关费用。对工伤职工治疗工伤以外的其他疾病费用，按照基本医疗保险的规定执行，费用分别列支、分别结算管理。

第十七条  工伤职工在治疗工伤期间同时治疗非工伤疾病所发生的医疗费用不列入工伤保险基金支付范围。

第十八条  因弄虚作假或私自涂改病历、处方和检查申请单而多领药品、多做检查所发生的费用，工伤保险经办机构不予支付。

第四章  工伤康复管理

第十九条   工伤经办机构应选择经安徽省人社行政部门审核认定的工伤康复机构作为工伤保险定点康复机构。

第二十条  工伤保险经办机构对工伤康复机构实行协议管理。签订包括服务内容、服务质量、服务区域范围、康复费用结算办法以及康复费用审核与控制等内容的协议，明确双方的权利、责任和义务。协议有效期一般为1年。

第二十一条  工伤职工在停工留薪期内需要进行身体机能、心理康复或职业训练并且符合《工伤康复诊疗规范（试行）规定》的康复住院标准的，应由就诊的工伤保险医疗协议机构提出康复意见，由用人单位、工伤职工或近亲属提出申请，并提交以下材料，报市劳动能力鉴定委员会批准。

（一）确认项目申请表；

（二）淮北市工伤康复申请表；

（三）工伤认定结论书复印件；

（四）工伤职工身份证复印件；

（五）工伤医疗及相关检查资料；

（六）一寸近照1张。

（七）其他确认所需的材料。

第二十二条  工伤康复治疗的时间需要延长时，由工伤康复协议机构提出意见，用人单位、工伤职工或近亲属同意，并报市劳动能力鉴定委员会批准。

第二十三条  工伤职工康复治疗结束后，应由工伤康复协议机构作出最终评价，制定社会康复方案，提供残疾适应指导、家庭康复指导等。工伤保险经办机构应对工伤职工康复治疗情况进行跟踪管理。

第二十四条  工伤康复机构应为康复对象建立康复档案。康复档案内容应包括：康复计划、康复方案、康复实施人、康复期限、经康复对象本人（或其亲属）签字的康复具体项目执行单、康复前期、中期、后期评价报告。康复档案保存期限30年。

第二十五条  工伤康复机构应及时向市工伤保险经办机构提交康复对象的康复评价报告单，报告康复进展情况，接受劳动能力鉴定委员会的检查。

第二十六条  工伤康复期终结，康复对象拒不出院的，康复期终结后发生的费用由康复对象承担；工伤康复机构不及时为康复对象办理出院手续的，康复期终结后发生的费用由工伤康复机构承担。

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第五章  工伤辅助器具配置管理

第二十七条  工伤保险经办机构应选择经省人社行政部门审核认定的工伤辅助器具配置机构作为工伤保险定点辅助器具配置机构。

第二十八条  工伤保险经办机构对工伤辅助器具配置机构实行协议管理，签订服务协议，明确双方的权利、责任和义务。协议有效期一般为1年

第二十九条  工伤职工需配置辅助器具的，应到工伤保险定点辅助器具配置机构进行配置。

第三十条　工伤职工需配置复制器具的应提交下列资料至淮北市劳动能力鉴定委员会办公室申请确认；

（一）确认项目申请表；

（二）工伤认定书复印件；

（三）被鉴定人原始病历原件及复印件；

（四）被鉴定人近期检查病历原件及复印件；

（五）身份证复印件；

（六）一寸近照1张。

第三十一条  工伤职工持《工伤职工配置（更换）辅助器具申请表》、《确认项目结论通知书》到工伤保险经办机构办理辅助器具配置项目、费用标准、限额核准及结算手续后，去定点辅助器具配置机构按规定配置辅助器具。

第三十二条　工伤保险定点辅助器具配置机构应严格按照《安徽省工伤职工辅助器具配置管理办法（试行）》规定的配置项目及费用限额为工伤职工配置辅助器具。超限额部分，工伤保险基金不予支付。

第六章  工伤医疗（康复）、辅助器具配置费用结算

第三十三条  职工治疗事故伤害所需费用，先由用人单位垫付，经市人社行政部门认定为工伤后，由用人单位向经办机构申请结算，继续发生的费用由协议医疗机构与经办机构直接结算。旧伤复发医疗费、康复费用由工伤保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

第三十四条  经办机构对参保人员在定点医疗机构发生符合工伤保险规定的医疗费用，应按工伤保险费用结算管理办法的有关规定及时与医疗机构结算。定点医疗机构发生违反工伤保险政策规定或服务协议相关条款等不符合规定的医疗费用的，经办机构不予结算并按相关规定处理。

第三十五条  工伤保险经办机构按照安徽省人力资源和社会保障厅公布的《辅助器具配置项目和费用限额表》规定，于每月20日前与定点辅助器具配置机构结算上月所发生的费用。

第三十六条  工伤职工配置的辅助器具达到更换年限，仍在继续使用的，每延长使用一年，工伤保险基金给予使用者年度定额的20%奖励费用。亦可在下次更换辅助器具时将延长的年度定额合并使用。

第七章  监督管理

第三十七条  工伤保险经办机构应经常对工伤保险定点医疗（康复）机构、定点辅助器具配置机构的医疗服务管理情况进行检查。定点医疗（康复）机构、定点辅助器具配置机构应积极配合、及时提供与费用审核、检查监督等相关的资料、财务账目及药品购销存台账清单等。对违反规定的定点医疗（康复）机构、定点辅助器具配置机构，可视不同情况，追回已发生的费用,并责令其立即纠正或限期整改、暂停工伤保险医疗（康复）、定点辅助器具配置服务、解除服务协议。

第三十八条  市人社行政部门对工伤保险定点医疗机构每年审核一次；对未按规定审核的医疗机构视为自动放弃工伤保险医疗定点资格。

第三十九条  工伤定点医疗（康复）机构有违反本办法规定以及有下列行为之一的，视情节轻重予以通报批评、限期整改，并按《社会保险法》、《工伤保险条例》和《劳动保障监察条例》有关规定做出相应处理。情节严重的，中（终）止其定点医疗（康复）机构资格，对构成犯罪的医疗（康复）机构责任人及主要负责人，依法追究刑事责任：

（一）有违反卫生部门制定的住院病人管理规定挂床住院的行为的。

（二）有冒用参保人员身份住院治疗的行为的。

（三）有违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非治疗药物、医嘱外用药的滥用药物行为的。

（四）有违反规定，将目录外药品或物品串换成目录内药品行为的。

（五）有违反物价规定的收费行为的。

（六）有将医疗事故发生的治疗费用按工伤治疗费用结算行为的。

（七）利用职务之便以权谋私、损害工伤职工权益和有其他违反医疗管理规定行为的。

（八）不严格执行入出院标准，将不符合条件工伤人员收治入院或拒收危重工伤人员的。

第四十条  工伤保险定点辅助器具配置机构在配置、更换、维修辅助器具的过程中，有下列行为之一的，用人单位、工伤职工及工伤保险经办机构可拒付相关费用；情节严重的，除拒付相关费用外，工伤保险经办机构可根据协议的有关规定暂停或终止协议；

（一）弄虚作假、以次充好的；

（二）变相返利的；

（三）骗取配置、维修、更换辅助器具费用的。

第八章  附 则

第四十一条  本办法由市人力资源保障行政部门负责解释。

第四十二条  本办法自发布之日起执行。