淮北市医疗保险政策问答

一、职工基本医疗保险个人账户的支付范围包括哪些？

（一）在定点医疗机构发生的、属于个人承担的医疗费用；

（二）在定点医疗机构预防接种疫苗费用及体检费用；

（三）在定点零售药店购买《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内外的药品、中药饮片以及国药准字B字号药品的费用；

（四）在定点零售药店购买医疗保健器械（血糖检测仪、血压计、体温计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等）的费用。

二、住院起付标准是如何规定的？

（一）在每个医保结算年度内，在职职工和城镇居民在一级以下定点医疗机构首次住院起付标准为300元；在二级医疗定点机构首次住院起付标准为500元；在三级定点医疗机构首次住院起付标准为800元。第二次及以后住院起付标准降低100元。

（二）退休人员在上述标准上降低100元。

三、市内各级定点医疗机构住院报销比例是多少？

（一）城镇职工

1、在职职工：在市内一级及一级以下医院、二级、三级医院住院，符合政策规定范围内的医疗费用，起付标准至基本医疗保险基金最高支付限额，报销比例分别为90%、85%、80%；基本医疗保险基金最高支付限额至大额医疗救助基金最高支付限额，参保第一年保险比例为85%，满二年以上报销比例为90%。

2、退休人员：在市内一级及以下医院、二级、三级医院住院，符合政策规定范围内的医疗费用，起付标准至基本医疗保险基金最高支付限额，报销比例分别为93%、90%、85%；基本医疗保险基金最高支付限额至大额医疗救助基金最高支付限额，参保第一年保险比例为90%、满二年以上报销比例为95%。

（二）城镇居民

城镇居民在一级及一下医院、二级、三级医院住院，符合政策规定范围内的医疗费用，起付标准至基本医疗保险基金最高支付限额，报销比例分别为80%、73%、65%。

（三）参保人员住院及门诊特殊病的医疗费用实际报销比例不低于35%，低于35%的，由医疗保险基金补齐。

四、我市急诊个人自付比例是多少？

参保人员因医保政策规定急诊住院在非定点医疗机构，政策范围内的医疗费用个人自付比例为20%，其余部分按照我市三级定点医疗机构报销比例结算。

五、我市现行的转诊转院政策是如何规定的？

（一）淮北市人民医院、淮北矿工总医院、淮北市精神病医院（限精神类疾病）、皖北煤电总医院、中煤矿建总医院具有办理转往外地医院资格。

（二）参保人员转外就医的医疗机构必须是当地医保定点的三级甲等医院，精神类疾病可放宽至当地医保定点的二级以上精神类专科医院。

（三）报销比例：

1、参保人员由以上医院办理转院手续，报销时，符合医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，个人自付20%后，再按我市三级医院的规定报销。

2、参保人员未办理转外就医手续，报销时，符合医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，个人自付25%后，再按我市三级医院的规定报销。

（四）门诊特病转外就医的医疗费用，按照上述住院转外规定审核报销，器官移植抗排异病人的环孢浓度检测外转由门诊特病定点医疗机构办理转诊手续并审核报销。

六、哪些人可以参加城镇居民基本医疗保险？

本市未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的在校学生、少年儿童（含新生儿）和其他非从业城镇居民。

七、大学生休学期间，是否可以享受医保待遇？

办理了休学手续的大学生，在休学期间，学校为其统一办理了参保缴费的，可以继续享受医疗保险待遇。

八、城镇居民大病保险起付标准和支付范围怎么规定的？

大病保险的起付标准为2.5万元。对一个参保年度内办理2次及2次以上大病保险支付的，其起付标准只计算一次。大病保险支付范围在执行基本医疗保险“三个目录”的基础上，对仅限临床治疗确需的治疗类药品和诊疗项目的合规医疗费用纳入支付范围。

九、我市城镇居民大病保险支付比例是多少？

一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分类别按比例计算、累加支付。

超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用、由大病保险资金按50%至80%的比例支付。具体分段支付比例如下表：

十、普通门诊慢性病申报程序是什么?

社会保障卡及复印件、两张1寸照片、二级以上医院相关疾病住院病历复印件加盖病案室公章、一年以上门诊病历，淮北地区患者材料备齐送往淮北市职业病防治院医保办和淮北市妇幼保健院慢性病办公室；宿州地区患者送往皖北总院医保办。

十一、普通门诊慢性病的就诊及报销比例是多少？

（一）经鉴定确认的慢性病参保人员应在选定的定点医院就诊，就诊时应出具本人社会保障卡和慢性病就诊卡。发生的费用在定点医院直接按比例记账结算。

（二）用于治疗经批准的慢性病病种的费用，在职人员自付400元，退休人员自付300元后，进入统筹基金按下列比例报销：在职人员为65%，退休职工为70%。

十二、门诊特殊病（恶性肿瘤、尿毒症、器官移植术后、再生障碍性贫血、血友病）如何申报？报销比例是多少？

（一）患有以上五种疾病患者，持医生拟定治疗方案加盖的《门诊特殊病治疗人员登记表》，在工作日期间即日办理特病手续。

（二）患恶性肿瘤、尿毒症、器官移植术后、再生障碍性贫血、血友病五类疾病在门诊做特病治疗时，统筹比例为：城镇职工医疗保险为93%；城镇居民医疗保险为83%。

十三、普通门诊慢性病就诊医院如何变更？

城镇职工每年1月1日至1月20日持社会保障卡、慢性病就诊卡向慢性病窗口提出申请，办理变更手续；城镇居民每年9月1日至9月20日持社会保障卡、慢性病就诊卡向慢性病窗口提出申请，办理变更手续。

十四、异地安置及长期驻外办理条件有哪些?

（一）退休职工户口迁居外地并长期居住外地：须社会保障卡（无社会保障卡须提供身份证）、户口本复印件；

（二）退休职工在外地子女处长期居住一年以上：须社会保障卡（无社会保障卡须提供身份证）、外地居住地居住证复印件；

（三）在职职工因工作需要长期驻外地的：参保单位出具申请人外地工作证明；

（四）城镇居民医保参保人员异地居住和常驻外地的参照城镇职工医保异地就诊政策执行。

上述四类参保人员：持相关材料前往我市社会保障服务大厅一楼综合业务窗口提出申请，窗口工作人员现场办理异地安置或长期驻外手续。