淮北市人力资源和社会保障局关于印发《淮北市工伤职工旧伤复发就医管理暂行规定》的通知 淮人社〔2016〕15 号

淮人社〔2016〕15 号
淮北市人力资源和社会保障局关于印发《淮北市工伤职工旧伤复发就医管理暂行规定》的通知
市劳动能力鉴定委员会办公室、市工伤保险经办机构、各参保单位、各协议定点医疗机构：
根据《工伤保险条例》、《安徽省实施<工伤保险条例>办法》和市政府《关于印发淮北市国有企业老工伤人员等纳入工伤保险统筹管理实施方案的通知》等文件规定，结合我市实际，制定《淮北市工伤职工旧伤复发就医管理暂行规定》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
附件：
1．工伤职工旧伤复发就医流程
2．长期医疗依赖办理、就医流程
3．工伤职工旧伤复发治疗申请表

      淮北市人力资源和社会保障局
                     2016年2月1日

淮北市工伤职工旧伤复发就医管理暂行规定
为进一步保障用人单位和工伤职工的合法权益，规范全市工伤职工旧伤复发就医管理工作，根据《工伤保险条例》及省、市有关政策，特制定本规定。
第一条  工伤职工旧伤复发就医原则：遵循因伤施治、目录医疗、先审批后治疗、先门诊后住院的原则。
第二条  纳入我市工伤保险统筹管理的工伤职工、用人单位、工伤保险定点医疗机构（以下简称定点机构）、市工伤保险经办机构（以下简称经办机构）适用本暂行规定。
第三条  工伤职工旧伤复发需要治疗的，由工伤职工本人提出申请,经所在单位同意后，到经办机构指定地点进行审批，审批同意后，到本人选择的定点机构挂帐治疗。
第四条  工伤职工旧伤复发审批，需提供以下材料：
    工伤职工身份证原件、复印件；
    工伤职工《工伤认定书》或工伤相关材料复印件；
    《淮北市工伤职工旧伤复发治疗申请表》；
    提供近期病历、相关检查诊断报告（X光片、CT等）；
    省、市劳动能力鉴定委员会相关项目确认结论。
第五条  工伤职工对旧伤复发有争议的，向市劳动能力鉴定委员会申请旧伤复发确认。
工伤职工旧伤复发需要长期治疗的，向市劳动能力鉴定委员会申请长期医疗依赖（长期门诊医疗依赖、长期住院医疗依赖）确认。
第六条  经市劳动能力鉴定委员会确认长期医疗依赖的，由工伤职工选定一家定点机构，向经办机构申请备案。
第七条  工伤旧伤复发长期门诊医疗依赖的有效期限为两年，长期住院医疗依赖的有效期限为一年。长期医疗依赖期满后，如需继续长期医疗依赖治疗的，应于到期前30日内重新申请确认。
第八条  享受工伤旧伤复发长期门诊医疗待遇的工伤职工，因工伤旧伤复发需住院治疗的，可申请办理旧伤复发住院治疗，住院期间不再享受门诊医疗待遇。出院后仍需要长期门诊治疗，需要重新进行长期门诊医疗依赖确认。
第九条  工伤职工旧伤复发急诊住院的，定点机构可先收治入院，须在24小时内向经办机构备案登记。工伤职工应及时向经办机构进行旧伤复发申请，经同意住院治疗的，范围内的医疗费由工伤保险基金支付。
第十条  工伤职工首次治疗未治愈或病情未稳定不符合出院指征的，定点机构不得为其办理出院转为旧伤复发住院治疗。
第十一条  经办机构应加强对定点机构医疗服务行为的监督管理，加大协议管理力度，防范工伤旧伤复发医疗违规行为发生。
第十二条  各定点机构应严格执行国家、省、市工伤保险政策规定，认真履行服务协议，密切配合经办机构做好工伤职工旧伤复发就医管理工作，接受监督，合理控制工伤职工旧伤复发医疗费。
第十三条  定点机构、接诊医生、工伤职工以欺诈、伪造证明材料或者其它手段骗取社会保险基金的，按《社会保险法》、《工伤保险条例》及其它有关法律规定进行处理。
第十四条  本规定自文件发布之日起实施，由市人力资源和社会保障局负责解释。

附件1
工伤职工旧伤复发就医流程
一、工伤职工旧伤复发需要治疗时，由工伤职工本人或近亲属填写《淮北市工伤职工旧伤复发治疗申请表》，明确申请项目（门诊、住院、复查）及选定的定点医疗机构。
二、单位填写初步意见。
三、经单位同意后，工伤职工本人携带相关资料，按规定时间到工伤保险经办机构指定地点进行旧伤复发审批。（经劳动能力鉴定委员会确认长期医疗依赖并在有效时间范围内的人员，不再需要旧伤复发审批。）
申请旧伤复发治疗需要携带材料:
1、身份证原件、复印件；
2、工伤职工《工伤认定决定书》或其它工伤相关材料复印件；
3、《淮北市工伤职工旧伤复发治疗申请表》；
4、提供近期病历、相关检查诊断报告（X光片、CT等）；
5、省、市劳动能力鉴定委员会相关项目确认结论。
四、经确认同意治疗的，工伤保险经办机构在程序中录入审批信息并打印《淮北市工伤职工挂账治疗（结算）通知单》。
五、工伤职工持《淮北市工伤职工旧伤复发治疗申请表》、身份证、《工伤认定决定书》、《淮北市工伤职工挂账治疗（结算）通知单》、医疗保险卡（未参加淮北市职工（居民）医疗保险的，不需要提供），到工伤职工选定的定点医疗机构就医。
六、定点医疗机构审查无误后，对工伤职工进行挂账治疗，费用和医工生中心直接结算。
七、对工伤职工旧伤复发有争议的，提请市劳动能力鉴定委员会进行旧伤复发确认。

附件2
长期医疗依赖办理、就医流程
一、工伤职工旧伤复发需要长期治疗时，向市劳动能力鉴定委员会申请长期医疗依赖。
二、工伤职工持市劳动能力鉴定委员会下发的长期医疗依赖项目确认书，到工伤保险经办机构办理《淮北市工伤保险长期医疗手册》。
需要携带材料:
1、身份证原件、复印件；
2、工伤职工《工伤认定决定书》或其它工伤相关材料复印件；
3、《职工因工劳动能力鉴定结论通知书》；
4、长期医疗依赖项目确认书；
5、近期免冠一寸照片1张。
三、在有效期内，工伤职工持《淮北市工伤保险长期医疗手册》到选定的定点机构就医。
四、享受工伤旧伤复发长期门诊医疗待遇的工伤职工，因工伤旧伤复发发生变化需住院治疗时，须向工伤保险经办机构申请旧伤复发住院申请，审批同意后方可住院治疗。申请时需携带《淮北市工伤保险长期医疗手册》及旧伤复发审批相关材料。

附件3

说明：1、此表由工伤职工旧伤复发治疗时填写；

2、本表一式三份，协议医疗机构、工伤职工单位、工伤保险经办机构各一份。