关于印发淮北市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知

关于印发淮北市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知

淮政秘〔2011〕206 号

濉溪县、各区人民政府，市政府各部门、各直属机构：
  《淮北市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
                                      二○一一年十二月八日
                                         淮北市人民政府

 淮北市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案

    为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6 号）和省、市有关深化医药卫生体制改革的精神，根据安徽省人社厅和安徽省财政厅《关于实施职工基本医疗保险市级统筹的意见》（皖人社发〔2011〕55 号）要求，结合我市实际，制定本方案。
一、指导思想
    通过实行城镇职工基本医疗保险市级统筹，进一步统一和规范城镇职工基本医疗保险基本政策和经办管理，增强医疗保险基金的抗风险能力和使用效率，逐步提高基本医疗保险待遇水平和服务能力，促进基本医疗保险制度稳健运行和可持续发展。
二、基本原则
    城镇职工基本医疗保险市级统筹，坚持统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一管理服务、统一信息系统的原则。
三、统筹内容
   （一）统一参保范围。
    城镇职工基本医疗保险实施范围和对象为我市行政区域内的城镇各类用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织（以下简称用人单位）及其职工和退休人员、灵活就业人员。
   （二）统一缴费标准。
    1．统一基本医疗保险缴费基数和缴费比例。全市各类用人单位、职工个人和灵活就业人员统一按市本级城镇职工基本医疗保险现行政策规定的缴费基数和缴费比例缴费。
    2．统一基本医疗保险最低缴费年限。（1）参保人员累计缴纳基本医疗保险费的最低年限（含视同缴费年限）为男满30 周年、女满25 周年，且实际缴费年限满10 周年。参保人员累计缴费达到最低缴费年限但未达到法定退休年龄的，应继续缴纳基本医疗保险费。达到法定退休年龄时累计缴费达到最低缴费年限的，退休后个人不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇；未达到最低缴费年限的，应缴费至最低缴费年限。（2）累计缴纳基本医疗保险费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限是指2000 年1 月1 日（濉溪县为2002 年6 月1 日）以后参保人员按规定实际参保缴纳基本医疗保险费的年限；视同缴费年限是指1999 年12 月31 日（濉溪县为2002 年5 月31 日）以前按国家规定认可的工龄、军队转业干部和退役人员的军龄等符合规定的视同为医疗保险缴费的年限。
   （3）本方案实施前已享受退休人员基本医疗保险待遇的人员，不再按上述最低缴费年限规定缴纳基本医疗保险费。（4）因特殊工种、病退等原因提前退休人员的最低缴费年限，按第（1）项规定的年限扣除其经批准允许提前退休的时间后所得的年限执行，但实际缴费年限须满10 年。
    3．统一医疗救助保险、公务员医疗补助保险缴费标准。在实行基本医疗保险市级统筹的同时，对医疗救助保险、公务员医疗补助保险亦实行市级统筹。全市各类用人单位、职工个人（含退休人员）和灵活就业人员在参加基本医疗保险的基础上，必须参加城镇职工医疗救助保险。医疗救助保险、公务员医疗补助保险按市本级现行政策的规定缴纳费用。
  （三）统一待遇水平。
   1．统一医保待遇标准。（1）退休异地居住和常驻外地工作人员在居住地或工作地定点医疗机构就医发生的医疗费用，按本市一类定点医疗机构标准结算。退休异地居住和常驻外地工作人员可在本市定点医疗机构就医。（2）按规定办理转院手续在外转定点医疗机构发生的符合医疗保险统筹基金支付范围的费用，按本市一类定点医疗机构标准结算；按规定办理转院手续在非外转定点但为当地医保定点的三级甲等医疗机构发生的符合医疗保险统筹基金支付范围的费用，个人先自付费用的10%；未按规定办理转院手续在外转定点医疗机构发生的符合医疗保险统筹基金支付范围的费用，个人先自付费用的20%；未按规定办理转院手续在非外转定点但为当地医保定点的三级甲等医疗机构发生的符合医疗保险统筹基金支付范围的费用，个人先自付费用的30%。擅自到其他医疗机构发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。（3）参保人员在住院前7 天内进行的与住院病情有关的医保支付部分费用诊疗项目的门诊医疗费用、在住院期间因医疗机构条件限制且病情需要经审核批准到其他医疗机构进行的医保支付部分费用诊疗项目的门诊医疗费用，纳入该医疗机构住院支付范围；慢性病患者在定点医疗机构门诊进行的与病情有关的医保支付部分费用诊疗项目的医疗费用纳入慢性病支付范围，由统筹基金按市本级现行政策的规定支付。其他在门诊进行的医保支付部分费用诊疗项目的医疗费用，统筹基金不予支付。（4）职工基本医疗保险、医疗救助保险、公务员医疗补助保险的其他待遇标准按市本级现行政策的规定执行。
    2．统一定点机构范围。全市所有定点医疗机构、定点零售药店统一由市人社部门确认公布；原濉溪县已确认的定点医疗机构、定点零售药店，经市人社部门复核合格后一并确认公布。全市所有参保人员均可按照规定在本市确认的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店范围内选择就医和购药。
   （四）统一基金管理。
    1．统一基金预决算管理。城镇职工医疗保险基金收支预算由市人力资源和社会保障部门负责编制。其中，濉溪县医疗保险基金收支预算由同级人力资源和社会保障部门提出意见、财政部门复核、经县人民政府同意后报市人力资源和社会保障部门。市人力资源和社会保障部门统一汇总编制，经市财政部门复核后，报市人民政府批准后执行。年终市、县两级经办机构编报医疗保险基金收支决算，经市人力资源和社会保障部门审核后报市财政部门。
    2．统一基金收支管理。城镇职工基本医疗保险基金实行市级统筹、全额缴拨、收支两条线的管理办法。市本级和濉溪县原结余基金并入市城镇职工基本医疗保险基金财政专户。濉溪县征缴的医疗保险费，由县金库按日上划市金库，市财政及时从市金库划入市城镇职工基本医疗保险基金财政专户。濉溪县医疗保险基金的使用，由县医疗保险经办机构根据年度预算，按月向市医疗保险经办机构申报用款计划；市医疗保险经办机构将市、县用款计划汇总后，向市财政部门申报。市财政部门审核后将资金按月拨付到市医疗保险经办机构、县财政部门，县财政部门再拨付到县医疗保险经办机构。市、县医疗保险经办机构医疗保险基金支出户中应留足2 个月的周转金。
   （五）统一管理服务。
    城镇职工基本医疗保险市级统筹实行市、县两级管理、两级业务经办，制定统一规范的医疗保险业务经办流程。强化城镇职工基本医疗保险基础管理，严格规范和执行医疗保险经办业务操作标准和服务流程，提高经办服务水平。
   （六）统一信息系统。
    建立全市统一的医疗保险信息系统和覆盖全市的医疗保险信息网络平台。在全市范围内就医购药实现即时结算。同时，按照全省“金保工程”和医疗保险信息系统建设的统一部署要求，逐步实现省内异地就医即时结算目标。
    四、工作要求
   （一）提高认识，明确职责。开展职工基本医疗保险市级统筹工作，是深化医药卫生体制改革的一项重要内容，也是加快推进医疗保险制度建设的重要举措，各级人社、财政等部门要密切配合，相互支持，及时协调解决工作中遇到的困难和问题，同时要按照职责分工，各司其职，确保这项工作稳妥推进、顺利实施。
  （二）加大参保扩面和基金征缴力度。要通过目标考核、开展重点督查、加强工作调度、层层落实责任制等措施，力争应保尽保，确保应收尽收。要重点加强对濉溪县城镇职工基本医疗保险覆盖率和基金征缴率等指标的考核，具体统筹考核内容按年度目标确定,考核工作由市人社部门会同市财政、地税部门具体落实。濉溪县未完成统筹考核指标，其基金当期出现的缺口，由县级财政安排资金弥补。
   （三）强化基金管理。改革医疗保险付费方式，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等，进一步发挥医疗保障对医疗服务和医疗费用的制约作用。建立基金运行情况分析和风险预警制度，提高基金使用效率，合理控制基金结余。开展对市本级、县医疗保险基金历年收支管理情况的专项审计工作，确保基金安全。
   （四）完善定点机构监管。加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督管理，规范医疗服务行为，依法加大对违规行为的查处力度。健全完善定点医疗机构、定点零售药店的准入与退出机
制。
   （五）进一步提高经办能力。切实加强经办能力建设，完善业务流程，简化经办手续，落实工作责任，为参保人员提供优质服务。强化医疗保险经办机构内控管理机制。
    五、其他事项
   （一）城镇职工生育保险随城镇职工基本医疗保险一并实行市级统筹，统一按《淮北市人民政府办公室关于贯彻执行安徽省职工生育保险暂行规定的通知》（淮政办〔2008〕79 号）执行。
   （二）本方案未尽事项，按《淮北市人民政府办公室关于印发淮北市城镇职工医疗保险制度改革方案实施细则的通知》（淮政办〔1999〕42 号）及有关规定执行。
   （三）淮北矿业集团公司、皖北煤电集团公司等实行职工医疗保险内部封闭运行的单位应逐步纳入市级统筹范围。
   （四）本方案自2011 年12 月1 日起施行。
    抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室，
    市法院、检察院，淮北军分区。
    淮北市人民政府办公室 2011 年12 月8 日印发